A krupp. Nemzetközi ajánlások kontra magyarországi gyakorlat.

okt 17, 2017

Mit tanultam a kruppról Angliában? Vajon szükséges salvus vízzel inhalálni? Mi a baj a rectodelt kúppal?

 

A krupp (Croup), vagy másnéven laryngotracheitis (gége és légcsőgyulladás) egy igen gyakori kórkép gyermekkorban, melyet legtöbbször vírusok (influenza, parainfluenza) okoznak. Jellemzően 6 hónap és 3 éves kor között fordul elő a leggyakrabban, ritkább esetben jelentkezhet nagyobb gyermekeknél, serdülőknél, sőt felnőtteknél is. A betegséget a gége és a légcső szövetduzzanata (ödéma) jellemzi, mely miatt a felső légutak átmérője átmenetileg csökken (felső légúti szűkület). A szűkült felső légutak miatt belégzéskor a levegő nehezebben jut be a tüdőbe, így ekkor furcsa hangot hallunk, ez a stridor.

A betegséget pár napig tartó felső légúti fertőzéses tünetek vezetik be, köhögés, orrfolyás, láz, majd ezt követően ugató jellegű köhögés, rekedtség, valamint a belégzésben jellegzetesen hallható stridor jellemzi.

 

A kruppra jellemző, hogy általában az esti órákban és éjszaka rosszabbodik. Magas lázzal is járhat, a gyermeknek a légűti szűkületből adódóan nehézlégzése lehet, emiatt nyugtalanná válhat, az elfogyasztott folyadék mennyisége csökkenhet, könnyen kiszáradhat.

Mennyire súlyos betegség a krupp?

A tünetek súlyosságát tekintve elkülönítünk enyhe, mérsékelt és súlyos kruppot. A krupp súlyosságát egy pontozó rendszerrel értékelhetik az orvosok (Westley score), azonban ez Önöknek szülőknek nem jelent segítséget, így ezt írásomban nem részletezem.

Enyhe kruppban egy-egy ugató szerű köhögést hallunk, nyugalomban sem hallható belégzési stridor és a gyermeknek nincs *légzési nehezítettsége* (lsd. videó). Gyermekét jó általános állapotúnak véli, itatható és jó kedélyű.

Mérsékelt kruppban az ugató jellegű köhögést már gyakrabban halljuk és nyugalomban is észlelhető a stridor. A gyermek légzési segédizmai működnek, a bordák alatt és között légzéskor behúzódásokat láthatunk, de a gyermek kontaktusba vonható, érdeklődése felkelthető.

Súlyos kruppban gyakori ugató jellegű köhögést, be és kilégzésben is hallható stridort, a legzési segédizmok extrém működését látjuk. A gyermek agitált, rendkívül nyugtalan, melynek oka az oxigénhiány.

A súlyos krupp akár légzési elégtelenséghez is vezethet, ekkor már sápadtság, eszméletlenség, vagy szürke küllem jellemzi a kórképet. Feltűnő lehet, hogy a gyermek már nem kapkodja a levegőt, légzése felületessé válik, a mellkasán sem látunk behúzódásokat. A száj körül és a végtagokon lila vagy szürkés lehet a bőrszín, ennek oka az alacsony oxigénszint. Ha ezeket a tüneteket látjuk, akkor gyermekünk egyértelműen kifáradt, légzési elégtelenségben szenved.

*Az alábbi videón jól figyeljék meg a légzési segédizmok működését (bordák közötti és alatti behúzódások), valamint a belégzésben hallható stridort!

https://www.youtube.com/watch?v=Qbn…

Mikor szükséges a kórházi felvétel?

Ha a kruppot megfelelő módon kezeljük, akkor ritkán igényel kórházi felvételt. Az enyhe krupp otthon is jól kezelhető, persze vannak kivételek, amikor ebben az esetben is szükséges lehet az orvosi vizsgálat pl. Down-szindromás gyermek, immunhiányos állapot, kiszáradás, vagy a megfelelő terápiára elmaradt válasz. A mérsékelt és súlyos kruppot illetően az ajánlások már jóval szigorúbbak, egyértelmű kórházi felvételt javasolnak és kihangsúlyozzák, hogy amennyiben a szülő bizonytalan a súlyosság megítélésében, akkor a gyermek mihamarabbi orvosi vizsgálata javasolt!

A krupp diagnózisa tüneti. Ez azt jelenti, hogy egyértelmű diagnózis esetén mellkas röntgen vizsgálatra, laborvizsgálat elvégzésre nincs szükség!

 

Ha a vizsgálat során egyéb kórképek is felmerülnek, pl. a gégefedő bakteriális gyulladása vagy légúti idegentest, akkor ezek kizárása céljából szakorvosi javaslatra szóba jöhetnek a fent említett vizsgálatok.

Lássuk a terápiát! Mit mondanak a nemzetközi ajánlások? Hogyan kell kezelni a kruppot?

A betegség kezelésében első és legfontosabb, hogy gyermekünk légútja szabadon átjárható és biztonságos legyen. Az angolszáz NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ajánlása úgy szól, hogy szájon át adjunk minden kruppal diagnosztizált gyermeknek egyszeri dózisú dexametazont. A dexametazon gyulladáscsökkentő hatású szteroid, melyet vagy szirup, vagy tabletta formájában, 0,15 mg/kg dózisban javasol az ajánlás. Ha a gyermek súlya aktuálisan nem mérhető, akkor a javasolt dózisok a következő képpen alakulnak:

12-15 hó között: 1,5-2mg dexametazon szájon át,

3-4 éves kor között: 2-3mg dexametazon szájon át.

 

A dexametazont sajnos sem szirup, sem pedig tabletta formájában nem sikerült elérnem a magyarországi patikákban, sőt mi több, az egyik legnagyobb hazai gyógyszeradatbázisban sem találtam meg, csak injekció formájában.

Az angolszáz ajánlás azt javasolja, ha a szájon át adható dexametazon nem érhető el, akkor szintén szájon át adható prednizolon 1-2 mg/ kg dózisban a következő választandó szer. Szerencsére a prednizolon tabletta elérhető számunkra is, azonban a dexametazonhoz képest némi hátránnyal rendelkezik. A krupp kezelési sémájában egyértelműen helye van az inhalatív szteroidok közül a budezonidnak is.

 

 

 

Dexametazon, Prednizolon, Budezonid. Előnyök és hátrányok.

Az ajánlás egyértelműen kiemeli, hogy a szteroid adásának mindhárom stádiumú kruppban előnyös hatása van. Az időben beadott szteroid enyhe kruppban megelőzi a tünetek súlyosbodását, csökkenti a kórházi felvételek számát, mérsékelt és súlyos kruppban pedig a beadástól követő 6 órában kifejti a gyulladáscsökkentő hatását, egyértelműen javítja a kruppos roham kimenetelét.

DEXAMETAZON:

1, tabletta formájában egyszerűen beadható (pl. édesízű italban feloldva)

2, vizsgálatok szerint egyértelműen biztonságos és semmilyen káros hatással nincs a gyermekre,

2, ugyanolyan hatásos mint az izomba adott szteroid készítmények, vagy mint az inhalatív szteroid (budezonid),

3, egyértelműen csökkenti a kórházi felvételek számát,

4, súlyos krupp esetén dexametazon beadását követően jóval kevesebb esetben kerül sor adrenalin adására,

5, súlyos krupp esetén a dexametazon csökkenti a kórházi újrafelvételek számát.

PREDNIZOLON:

1, Arról, hogy a prednizolon ugyanolyan hatékony lenne mint a dexametazone ellentmondó bizonyítékok vannak,

2, az elvégzett vizsgálatok igazolták hogy a prednizolon is hatásos szer krupp kezelésében,

3, ha prednizolon adása mellett döntünk, tudnunk kell, hogy bár gyorsan felszívódik a tápcsatornából, de a dexametazonhoz képest a hatása kevesebb ideig tart, tehát a gyógyszert az elkövetkező egy két napban ismételni kell,

4, a prednizolont sokszor összetévesztik előanyagával a prednizonnal. A két szer nem ugyanaz, a prednizon beadást követően a májban alakul át a biológiailag aktív prednizolonná. Ennek fontosságára később még visszatérek (lsd. rectodelt kúp).

 

BUDEZONID:

1, egyes kutatások szerint akár két órán belül is hathat,

2, rossz állapotú gyereknek inhalatív formája miatt gyorsan beadható,

3, hátránya az, hogy az ajánlások szerint budezonid adását követően vagy szájon át vagy vénásan dexametazont vagy prednizolont is kell adni,

4, hazánkban inhalációs por/kapszula formájában elérhető, azonban kisebb gyermekek ezt nem tudják bevenni, nekik csak a nebulizálandó folyadék forma javasolt,

5, a nebulizálandó folyadék porlasztásra elérhető, azonban ehhez nebulizátorra van szükség.

Pár szó az adrenalinról…

Az adrenalin (epinephrin) adására mérsékelt vagy súlyos krupp esetén kerül sor és ezt is nebulizálva (készülékben porlasztva, inhalálva) kell beadni. Az adrenalin csökkenti a felső légutakban kialakult duzzanatot és gyorsabban működik mint az dexametazon, így inkább vészhelyzetben (légzési elégtelenség, súlyos krupp) alkalmazzuk . Hatása maximum két óráig tart, gyorsan lebomlik, így előfordulhat, hogy sokszor, akár 15-20 percenként kell ismételni.

Kruppban sokszor előfordul az úgynevezett rebound effektus, amely azt jelenti, hogy 2-4 órával az első rosszullét után ismét fulladni kezd a kruppos gyermek, ekkor ismételt gyógyszeres kezelés szükséges. Az adrenalin mellékhatásként gyors szívverést okozhat, ezért beadását követően még legalább 3-4 órán keresztül a gyermek osztályos megfigyelése, monitorozása szükséges.

Itthoni gyakorlat I. “megmentőnk” a RECTODELT

A prednizolon részletes bemutatásánál említettem Önöknek, hogy a kúp formájában adandó szteroidokra még visszatérek. Sajnos a hazánkban elérhető rectodeltnek nem csak a rendkívül borsos ára, hanem a hatóideje is probléma lehet. A rectodelt kúp nem prednizolont tartalmaz, hanem annak az előanyagát prednizont. Ennek az “előanyagnak” pedig először a májban át kell alakulnia aktív formává, prednizolonná. Bár mind a prednizon, mind a prednizolon rendkívül gyorsan felszívódik a bélcsatornából, ez az átalakulás akár egy két óra pluszt is jelenthet.

 

A rectodelt, vagy a magistrális recept formájában kapható prednizolon kúpot, mint a krupp lehetséges terápiáját a nemzetközi ajánlások nem javasolják, bár nem is ellenzik használatukat. Ennek magyarázata az, hogy a kúpnál egyértelműen korszerűbb és jobb hatásfokú a szájon át adható dexametazon vagy prednizolon, illetve az inhalatív formában bejuttatható budezonid és ezek hatása gyorsabb is. A kúpok hatóidejét és hatékonyságát tekintve nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy jobban működnének mint a szájon keresztül beadható készítmények. Az ajánlások kitérnek arra, hogy ha terápiaként a prednizolont választjuk, akkor azt adjuk szájon át, ne pedig kúp formájában, majd ismételjük meg a dózist a következő napon. A kúp ellen szólhat még az a tény is, hogy sok gyermek számára a felhelyezés ijesztő és kellemetlen élmény, így nem éppen gyermekbarát megoldás a krupp kezelésében.

Itthoni gyakorlat 2. salvus víz és a párásítás

Itthon rendkívül nagy divat a salvus vízzel való inhalálás is. A salvus gyógyvíz 1500ml-s kiszerelésben kapható, ára kb. 670 Ft. Ez egy alkalikus hatású gyógyvíz, amely a hörgők idült megbetegedésének kezelésében játszhat szerepet.

Az angolszáz NICE (National Institute of Care and Health Excellence) nem talált bizonyítékot arra, hogy a nedvesített levegő ( párásítás, inhalálás) hatásos lenne a krupp kezelésében, így ezek alkalmazását nem javasolja. Az uptodate.com, a mintegy 6000 orvos által szerkesztett, bizonyítékon alapuló orvosportál javaslata ebben eltér, ugyanis a hidegpárát, valamint a hideg levegőn tartózkodást, mint egy lehetséges kezelési formát megemlíti, azonban felhívja a figyelmet arra, hogy a melegpára alkalmazása egyértelműen kerülendő, mert egyrészt biztosan nem használ, másrészt pedig súlyos égési sérüléseket okozhat a légutakban!

Melyik gyógyszer olcsóbb?

Azt már megvizsgáltuk, hogy melyik gyógyszer a leghatásosabb, most nézzük meg, hogy melyik a legolcsóbb, hiszen ez sem utólagos szempont.

1, dexametazon: itthon nem elérhető, külföldről rendelhető, több kiszerelésben létezik, pl. 1,5 mg-os 20 db-os doboz ára kb. 4500 Ft. Figyelembe véve a 0,15mg/kg-os dózist, egy 10 kg-os gyermek egyszeri adagja 1,5 mg, azaz egy tabletta, így egy doboz elég sokáig elég.

2, Prednizolon tabletta: itthon elérhető 5mg-os 20 db-os kiszerelés fogyasztói ára 945 Ft, normatív támogatás esetén 195 Ft. Figyelembe véve az 1-2mg/kg-os ajánlott dózist, egy doboz prednizolon is sokkal tovább elég, mint egy csomag (3 vagy 6 db) rectodelt kúp.

3, Budezonid Pulmicort 0,25mg/ml inhalációs oldat formájába elérhető 9634 Ft-ért, ez sajnos rendkívül drága készítmény.

4, Rectodelt végbélkúp 4x 30mg-os kiszerelésben 5250 Ft (szabadáras), valamint 2x 100mg-os kiszerelés 3135 Ft (szabadáras ), Önök is láthatják, hogy ez a készítmény is rendkívül drága.

Összefoglalva a legjobb hatásfokkal rendelkező szájon keresztül adható készítmények, a dexametazon és a prednizolon egyben a legolcsóbbak is, tehát ezt érdemes adni és venni is.

MEGDÖBBENTŐ TAPASZTALATAIM PRAXISOMBÓL…

Az alábbi felsorolást a teljesség kedvéért ismertetem Önökkel. Ezek azok a szerek, amelyeknek a krupp kezelésében semmilyen szerepük nincs és nem javasolt az adásuk!

-Antibiotikum-kizárólag bakteriális felülfertőződés esetén szükséges, azonban ez nagyon ritka!

-Calcium- nem csak allergiában hatástalan, de kruppban is!

-fenistil csepp-ez egy igen elavult allergia ellenes szer, kruppban semmilyen hatása nincs!

-salvus vizes inhalálás-hatása nem bizonyított, kruppban nem javasolt!

-köptetők, köhögéscsillapítók adása a kruppban nem javasolt!

“TAKE HOME MESSAGE”, ÚTRAVALÓ SZÜLŐKNEK

Ha kruppos a gyermeke a következőt teheti:

1, nyisson ablakot, vigye gyermekét hideg levegőre. A hideg segít a légúti duzzanat csökkentésében.

2, ha gyermekét a láz megviseli, akkor paracetamol vagy ibuprofen tartalmú készítményekkel csillapíthatja azt,

3, az ugató köhögés csillapítására javasolt langyos vagy hideg tea, almalé fogyasztása,

4, ha gyermeke “ismert” kruppos, azaz már volt ilyen betegsége, adjon a súlyának megfelelő dózisú gyógyszert (dexametazon, prednizolon) szájon át.

5, amennyiben a tünetek súlyosbodnak, mihamarabb kérjen orvosi segítséget, hívjon mentőt!

 

Források:

1, Uptodate.com Croup, Approach to management,

2, Uptodate.com Croup, Clinical features, evaluation and diagnosis,

3, Uptodate.com Croup, Clinical management,

4, NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Croup,

5, NHS Children’s Acute Transport Service, Clinical Guidelines, Upper airway obstruction,

6, Norfolk and Norwich University Hospitals, NHS Foundation Trust, Acute Stridor in Children, the guideline.

Fotó: dr. Szakács Krisztina

 

Share This